徐州市人民政府办公室文件

徐政办发[2009]124号

市政府办公室关于调整市区城镇职工

基本医疗保险有关政策的通知

各县(市)、区人民政府，徐州经济开发区管委会，市各委、办、局(公司)，市各直属单位：

    为进一步完善市区城镇职工基本医疗保险(以下简称医疗保险)制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策进行适当调整，现将有关事项通知如下：

    一、拓展个人帐户资金功能

    (一)充分发挥个人帐户资金共济作用。个人帐户资金余额可用于支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用，统筹基金起付标准费用，以及缴纳本人大病医疗救助费和健康体检、预防接种等费用。

    (二)退休人员一个统筹年度划入个人帐户资金额，低于500元者补足到500元；70周岁以上(含70周岁)和建国前参加革命工作的老工人，低于600元者补足到600元；80周岁(含80周岁)以上，低于800元者补足到800元。

    (三)参保人员办理住外人员异地就医手续(门诊慢性病及门诊特定项目患者除外)时，市医疗保险经办机构以现金形式一次性支付其个人帐户结余资金，以后每半年以现金形式支付其上期个人帐户资金额。

    二、调整统筹基金起付标准

    (一)市内住院同一统筹年度累计起付标准为我市上年度在岗职工平均工资的10％。

(二)市内住院(包括门诊特定项目)治疗的起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构300元，一级医疗机构、社区卫生服务机构及家庭病床100元；对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付标准。 

三、提高统筹基金最高支付限额及支付比例

    (一) 同一统筹年度统筹基金最高支付限额调整为8万元。

    (二)在市内不同级别定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见附表。

    四、调整门诊特定项目范围及待遇

    (一)重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)，恶性肿瘤非放疗化疗列入门诊特定项目，不再列入门诊慢性病范围。

    (二)参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用，按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中，以下单病种一个统筹年度内统筹基金最高补助限额分别为：恶性肿瘤放疗化疗10000元，恶性肿瘤非放疗化疗4000元，重症精神病4000元。

    (三)同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者，在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

    (四)门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇，可以合并享受；同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照待遇就高不就低的原则办理。

    五、调整大病医疗救助有关规定

    (一)参加医疗保险的单位及人员，必须同时参加大病医疗救助，其欠费停保和补缴续保办法随医疗保险统筹基金有关规定。

    (二)大病医疗救助基金最高支付限额由每年12万元调整到18万元。

    (三)大病医疗救助缴费标准由每人每年72元调整到100元，参保单位和参保人员(含在职职工、退休人员)各缴纳50元；没有参保单位的由参保人员全额缴纳。

    (四)大病医疗救助基金支付范围和标准按医疗保险有关规定执行。

(五)大病医疗救助基金支付比例：统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按90％、92％、93％的比例支付；10万元以上的医疗费用，在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人，分别按95％、97％、98％的比例支付。

六、门急诊留院观察医疗费用结算

    参保人员所发生的门急诊留院观察医疗费用，按照住院规定结算。

    七、提高市外转诊转院医疗保险待遇

    市外转诊转院者，统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。

    八、建立补充医疗保险制度

    (一)补充医疗保险基金由参保人员个人帐户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集。

    (二)参保人员所发生的符合有关法律、法规规定的医疗费用，由补充医疗保险基金按照有关规定支付，具体办法另行制定。

    九、实行普通门诊费用统筹

    (一)普通门诊是指除门诊特定项目和部分门诊慢性疾病以外的门诊、急诊就诊、购药。

    (二)参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用，享受普通门诊统筹待遇：一个统筹年度个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7％以上部分，参照门诊慢性病补助比例予以实时补助，最高补助限额为1000元。

    (三)参保人员在患病住院或入住家庭病床治疗期间发生的医疗费用，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员已经享受门诊特定项目和部分门诊慢性疾病待遇的，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

    十、调整乙类特殊医用材料支付标准

    乙类进口、中外合资和独资生产的特殊医用材料，单件材料价格在1000元以下的，均按乙类国产特殊医用材料确定统筹基金支付比例；1000元以上(含1000元)的，按照国产价格确定，差额部分由参保人员自付。没有国产价格对照的，乙类进口的，统筹基金支付50％；中外合资和独资生产的，统筹基金支付70％。

    十一、建立参保退休人员免费健康体检制度

    根据上级有关政策文件精神，每两年组织参保退休人员免费健康体检一次，具体实施意见和工作方案另行制定。

    十二、建立基金风险调剂金

    每年按照统筹基金实收总量的5％提取风险调剂金，风险调剂金累计达到上年度统筹基金支付额时不再提取。

    十三、建立大重病患者再补助机制

    当年基金结余率(含风险调剂金)超过10％以上时，对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助。

    十四、提高公务员医疗补助待遇

    (一)属于基本医疗保险范围的住院医疗费用、大病医疗救助基金最高支付限额以下的个人自付部分(不含起付标准)，按照80％的比例补助；特殊重大病患者适当提高补助比例。

    (二)统筹基金和公务员医疗补助基金对第三类门诊慢性病的合并最高补助限额调整为3000元。

    (三)公务员普通门诊所发生的医疗费用，统筹基金支付后的个人自付部分(不舍起付标准)由公务员医疗补助基金按70％的比例予以实时补助，统筹基金和公务员医疗补助基金合并最高补助限额为2000元。

    十五、扩大徐州市有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围

    省级、市级劳动模范(先进工作者)及享受省、市劳动模范待遇者纳入徐州市有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围，分别按照二类、三类人员有关规定执行；全国劳动模范(先进工作者)及享受全国劳动模范待遇者，按照一类人员有关规定执行。

    关闭破产、改制企业中享受徐州市有突出贡献人员医疗待遇的退休人员，从企业资产变现中一次性提取15年的补贴费用，由市医疗保险经办机构按年划入其个人帐户。企业提留不足时，由企业主管部门解决；主管部门筹集困难的，由同级财政解决。

    十六、建立医疗保险缴费年限制度

    根据权利与义务对等原则，建立医疗保险缴费年限和实际缴费年限与医疗保险待遇挂钩的激励机制，具体办法由市劳动保障局会同有关部门另行制定。

    十七、建立医疗保险关系转移制度

    (一)参保人员劳动关系转移时，应办理相应医疗保险关系转移手续；参保人员调离本市时，其个人帐户结余资金转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。

    (二)参保人员在本市各统筹地区流动时，医疗保险关系和个人帐户结余资金按规定转移，实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。

    (三)从外地转入本市统筹范围内的参保人员，由市医疗保险经办机构根据转出地经办机构确认的参保缴费情况，办理医疗保险关系和个人帐户结余资金接续手续，实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。

    十八、调整医疗保险费用结算办法

    根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，医疗费用结算办法由定额管理调整为总额预付，即“总量控制，总额预付，月度结算，质量考核，年终决算”，具体由市劳动保障局会同有关部门修订。

    十九、附则

    (一)各县(市)城镇职工基本医疗保险政策，照本通知精神进行调整。可参照本通知精神进行调整。

    (二)根据经济发展及各项基金运行情况，医疗保险有关政策调整由市劳动保障局提出申请，报市医疗保险制度改革领导小组批准后执行。

    (三)本通知自2009年10月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

    (四)本通知由市劳动保障行政部门负责解释。

附件：徐州市市区城镇职工住院治疗医疗费用统筹基金支付比例

徐州市人民政府办公室

二OO九年八月十日